О разнице между пломбами и пломбиром

Записки доброго стоматолога
Эмиль Гургенович Агаджанян
врач-стоматолог 1 категории
www.dentist.spb.ru

Решил я поведать в этой главе обо всех достижениях стоматологии в области запечатывания дырок на зубах. Собственно говоря, я не терапевт, а протезист. Поэтому заранее прошу прощения у коллег-терапевтов, если скажу чего-нибудь не то. Но если я в чем и заблуждаюсь, то заблуждаюсь совершенно искренне и весьма профессионально. Шутка (для тех, кто не понял)!

Начнем опять издалека и дойдем до наших дней, включая следующий век. Первобытные люди зубов не лечили. По крайней мере, никаких намеков на стоматологические кабинеты археологи так и не нарыли, хотя и очень старались. Впрочем, первобытный человек жил в условиях гораздо лучших, чем сегодня. Экология была вполне приличной, погода тоже (небольшие ледниковые периоды не в счет), пища была свежая, химикатов и пестицидов никто, кроме шаманов, не употреблял. Воздух был чистым, а вода и по сей день в Питере не фторируется. Несмотря на такие райские условия, жил первобытный человек очень мало и за свою короткую жизнь ни один шаман так и не успел придумать какой-нибудь мало-мальски пригодный пломбировочный материал и опробовать его на живых людях.

Зато сразу после создания первых инструментов мысль человеческая заработала в этом направлении. Да оно и понятно. Стоматологические поликлиники строились редко, конкуренции не было, а зубы гнили за милую душу. Зубы стали прикручивать друг к дружке проволокой, а пломбы вырезать из слоновой кости (правда, на какой цемент они такие вкладки сажали - остается для меня страшной тайной). В средние века группа товарищей изобрела новаторский способ пломбирования зубов и пробовала заливать кариозные дырки кипящим свинцом, но люди этого душевного порыва не поняли и стали называть праотцов добрых стоматологов инквизиторами, а метод лечения - пыткой, что обидно! А все дело было в дозировке, свинца-то не жалели!

Средние века в нашей стране продержались на удивление долго. Практически они стали заканчиваться около десяти лет назад. И только сейчас некоторые российские аборигены с удивлением "открыли для себя новые ощущения". Оказалось, что лечить зубы можно без боли, а пломбы могут не выпадать очень долго, даже если очень сильно трясти головой. И если раньше пломба выпадала раньше, чем пациент доходил до дома (на что врач резонно отвечал, что нужно было быстрее ехать), то сейчас есть пломбы со стажем более десяти лет, а за это время до дома можно доползти и на бровях.

В советское время ставили пломбы из разных цементов. Цементы были весьма и весьма хилые, чуть-чуть неправильно замешанный цемент таял во рту под действием слюны, как пломбир на солнце, но если доктор был талантлив от природы, то пломбы в среднем держались по два-три года, а иногда и больше. Потом изобрели пластмассу, в основном акриловую. Опытные стоматологи помнят заветные коробочки "Акрилоксида" и "Норакрила", которые были нарасхват даже в том ужасном полиграфическом исполнении. Благодаря повсеместному ажиотажу вокруг нового материала, наши люди, как обычно, применили стахановские методы и добились огромных успехов за короткий срок. Эту замечательную пластмассу успели в больших количествах напихать везде, где можно, и только потом выяснилось, что благодаря именно этой пластмассе было потеряно больше половины зубов в бывшем Советском Союзе. Зубы, запломбированные пластмассой, превращались в пульпитные или периодонтитные в девяноста случаях из ста. В тех десяти, в которых не превращались, они просто были мертвыми еще до пломбировки, но так как каналы пломбировать тоже не очень умели и было нечем, то и они превращались в периодонтитные и тоже очень скоро. А если доктор сажал на пластмассу коронку (что было очень модно некоторое время), то зуб под такой коронкой превращался в труху уже через несколько месяцев, и его можно было расковырять до корня собственным ногтем. Обрабатывать же зуб с пластмассовой пломбой турбинными борами вообще нереально, так как пластмасса мгновенно плавится, наматывается на бор и всячески не дает сделать ровную поверхность. Не одну сотню пломб за последний год пришлось отправлять переделывать только потому, что они пластмассовые. Таким образом, акриловые пластмассы заслужили почетную Геростратову славу и имеют полное право маркироваться большой буквой "Г".

Но не все было так плохо. Была амальгама! Да, она содержала ртуть, но при правильной дозировке, достаточно сильном отжиме излишков ртути и грамотной постановке, пользы от такой пломбы было гораздо больше, чем вреда. По крайней мере, они единственные стояли по 10 лет и больше. У меня во рту уже пять пломб и самая старая из них - амальгамовая, которую известный читателям по Отдыхательной главе Саша Зелинский ставил, страшно матерясь, аж в 1985-м или 86-м году. Немцы до сих пор амальгаму очень уважают и пихают куда ни попадя в огромных количествах, хотя в некоторых странах, по слухам, амальгама официально уже запрещена.

Почему я так подробно описываю советские реликвии и реалии, так это потому, что каменный век на довольно большой территории России продолжается до сих пор, и до сих пор на многих столах у стоматологов стоят все те же пластмассы и цементы, что и тридцать лет назад. Поэтому тема эта пока, к сожалению, актуальна не только с исторической точки зрения.

Но "ни слова о белых обезьянах!" Перейдем к немного более приятным воспоминаниям.

Настоящим праздником было появление композитных материалов. Тогда еще вполне дружественная нам Чехословакия поставляла изготовленный по американской лицензии "Эвикрол", который и по сей день довольно активно используется там, где нет ничего более современного. Также по сей день весьма бойко идет "Кристаллайн", на котором написано, что он американского производства, но по некоторым признакам похоже, что делают его где-то не дальше Казани. Композиты стоят вполне сносно и не портят зубы. Что еще нужно? Если бы они еще и расцветку имели поприличнее, то им цены бы не было. Но в те времена о таких мелочах думать не думали. Стоит себе пломба, и праздник на душе!

Примерно в то же время появились цементы совсем другого поколения. Называются они стеклоиономерные цементы. Помимо того, что они не тают во рту как мороженое (стекло все-таки), они почти не боятся влаги и их можно применять там, где не удается на сто процентов высушить полость, например, при работе в поддесневой области, где постоянно просачивается влага из-под десны. В последнее время стали делать фторсодержащие цементы, которые помимо того, что стоят неплохо, так еще и выделяют кучу фтора, который для зубов полезен. Хотя и есть мнения, что от того количества фтора, который они выделяют, зубам ни жарко, ни холодно. Но все же лучше иметь хотя бы рупь в кармане, чем совсем ничего не иметь.

Но народ стал понемногу наглеть и требовать эстетики. Народ упрямо не желал, чтобы пломбу было видно. Народ насмотрелся голливудских звезд с ужасающе ровными и ослепляюще белыми зубами и стал требовать продолжения банкета! Короче, народ отбился от рук!

И тут на сцене появляются, все в белом, причем в самых разных оттенках белого, светополимерные материалы. При виде такого роскошества с громким стуком выпадали съемные челюсти и несъемные тоже. Светополимеры коренным образом отличаются от всего предыдущего. Во-первых, у них есть специальная клеевая система, что позволяет пломбе держаться не за счет того, что ей просто не выпасть из дырки, а за счет активного прилипания к поверхности. Во-вторых, у доктора на формирование пломбы есть не несколько секунд, пока замешанный материал не застынет, а сколько угодно времени. Пломба затвердеет только тогда, когда на нее посветят специальной лампой. В-третьих, впервые появились материалы, в которых есть не только разные цвета в одной коробке, но и разные слои (эмаль, дентин, маскировочные агенты для потемневших зубов или металлических штифтов и так далее). Все это позволяет ставить пломбы на такие поверхности, где ни одна другая раньше не держалась, восстанавливать отколотые углы, формировать пломбы и придавать им естественную форму, цвет и размер. Короче говоря, праздник, да и только. Но, как обычно, всегда есть какое-нибудь "но". Светополимеры тоже не без грехов.

К гелиолампам, которыми отверждают светополимеры, необходимы специальные очки-фильтры. На кончике самой лампы есть небольшой овальный фильтр, но он мало от чего спасает. Нашего врача уговорить купить специальные очки за целых 20 долларов очень трудно. Наш врач скорее глаза испортит, чем разорится на 20 долларов. А зря!!! Первое время после появления этих ламп и работы с ними без очков было угроблено столько внимательных, добрых, умных и красивых врачебных глаз, что корифеи советской стоматологии даже напугались и многие предпочитали вернуться к своему любимому цементу или "Кристаллайну", лишь бы не сидеть в одном кабинете со страшной гелиолампой. Симптомы заболевания были самыми разными. От банального "песка в глазах" до нарушения четкости картинки и отслойки сетчатки. Поэтому большая просьба к пациентам! Если врач Вам нравится и Вы хотите у него еще раз полечиться, то уговаривайте врачей надевать очки. Часто врачи, особенно молодые, просто ленятся надевать очки, даже если они лежат у него на столике. При этом самому пациенту бояться нечего. Голубой свет находится у него во рту, а потому до глаз самого пациента дойти никак не может. Хотя во многих манерных заведениях на пациента тоже очки напяливают, но это больше от пыли во время обработки, да и просто, чтобы в глаз ничего не упало, ведь работают с лежачим пациентом, да еще и в четыре руки. Мало ли какой инструмент в глаз уронят! Напугал?!!

Есть еще особенность светополимеров. Они категорически не переносят никаких отклонений от методики и правил (это как раз для русского человека, все делать по правилам!). Если зуб должен быть абсолютно сухой, то он и должен быть именно "абсолютно!" сухой, а не просто сухой. Любая влага, даже от дыхания, не говоря уже о слюне, крайне вредна. Такая пломба может очень быстро потемнеть или по краю появится серо-синяя каемочка, и вся красота насмарку. Для того чтобы никакая влага не попадала на зуб, есть замечательная система, называется Коффердамм или Руббердамм. Это такая резиновая мембрана (если воздушный шарик растянуть, то почти такая же), сквозь которую продеваются только те зубы, которые лечат. Этот зуб оказывается по эту сторону мембраны, а весь остальной пациент по другую. Картинка получается веселая: лежит в кресле человек, на морде лица у него зеленая резинка, но из всего человека через резинку торчит только один заинтересованный зуб, доктор с ассистентом над ним с двумя лампами колдуют и от ламп такой синий-синий свет! Впечатляет! Сразу понимаешь, что это круто! Нужно сказать, что система очень удобная, относительно недорогая (8 долларов пачка из 36 мембран). Почему руббердаммом не пользуются, я не знаю, хотя и могу предположить, что им пользоваться можно только при наличии ассистента со слюноотсосом, пылесосом и прочими благами цивилизации, а такого уровня заведений в нашем городе не больше десяти-пятнадцати на шесть миллионов населения.

Есть еще такой пунктик у светополимеров: их нужно полировать, чтобы блестели как... даже не знаю, как и сказать, короче, до зеркального блеска. Если светополимер плохо отполирован, то на шероховатой поверхности очень быстро осядет всякая муть, да и просто не смотрится такая пломба. Пациентам же не рекомендуется пару дней есть свеклу, красить губы, полоскать рот марганцовкой, курить сигареты, держа их в зубах и прочее. Короче говоря, стараться не прокрасить пломбу. Если доктор хорошо отполирует пломбу, использует разные глазури и герметики, то вероятность прокрашивания очень мала, но все равно рисковать не стоит.

Часто говорят, что светополимеры можно ставить только на передние зубы. Что для задних зубов они слишком хрупкие, а эстетика особенная сзади и не нужна. На самом деле это не так. Ставить их можно на любые зубы, но есть некоторые особенности. Если кому совсем скучно и нечем заняться, то могу уточнить, остальные сразу переходите к следующей главе. Пломбировочные материалы бывают микрогибридными, макрогибридными и комбинированными. Если рассмотреть пломбу под электронным микроскопом, то она выглядит как хаотичное нагромождение глыбок полимера, сцементированных жидким мономером. Так вот, от размера этих глыбок и зависит прочность материала и его полируемость. Если глыбки большие, то материал более устойчив к истиранию, но плохо полируется, так как крупные частицы выпирают и не дают поверхности стать гладкой. А если глыбки маленькие, то материал прекрасно шлифуется и полируется, но именно поэтому быстро истирается и менее прочен. Поэтому врач просто должен грамотно подбирать пломбировочный материал, учитывая его свойства. Комбинированный вариант призван решить обе проблемы сразу, но в жизни в таких случаях почему-то чаще обе проблемы остаются, а к ним добавляются какие-нибудь еще.

Есть еще куча всяких модификаций в виде компомеров, цементов двойного отверждения и тому подобных тонкостей, но принципиально нового тут ничего нет. В следующей главе я расскажу про новшества, которые стоят на грани между терапией и протезированием, а грань эта все больше стирается.

Эмиль Гургенович Агаджанян, врач-стоматолог 1 категории, www.dentist.spb.ru, 1999-2006