Чтобы не было мучительно больно!

Записки доброго стоматолога
Эмиль Гургенович Агаджанян
врач-стоматолог 1 категории
www.dentist.spb.ru

А вот теперь мы добрались до самого больного вопроса всей стоматологии и в прямом, и в переносном смысле. Вопрос об обезболивании - самый острый вопрос в нашем деле. В разные времена он решался по-разному. Можем совершить небольшую увлекательную экскурсию для общего развития народных масс.

Человечество очень давно практикует самые разные операции на теле. Археологи находили в древнейших пластах черепа с аккуратными дырками, которые, по заключению экспертов, были проделаны в медицинских целях при жизни человека, и, что интересно, люди жили еще долгое время после операции. А свидетельства о проводимых стоматологических мероприятиях, равно как и протезы зубов, находили еще в египетских пирамидах. Там же где-то в 1500 году до нашей эры вовсю строчили на папирусах инструкции по лечению и уходу за зубами, а первую зубную щетку датируют 1000-м годом. Сделали эту щетку все те же китайцы, которые и сегодня заваливают мир своими товарами, правда, тогда их товары были несколько более качественными и делалась эта щетка из слоновой кости, а ворс из конского волоса.

В стародавние времена никакой анестезии не было и подавно. Если не считать кое-каких слухов о применении некоторыми племенами различных грибов-галлюциногенов и впадений в шаманские трансы, обезболивания никакого не проводилось. Человека просто держала кучка добровольных помощников в виде родственников и друзей или специально нанятые люди-подмастерья.

Дабы оперируемый человек не распугал всю рыбу в государстве и не сломал себе все зубы в момент скрежета зубовного, ему вставляли в рот и привязывали на затылке тряпочкой палку из какого-нибудь мягкого дерева. Говорили, что делают это из-за заботы о больном. На самом же деле просто, наверное, боялись, что он всех покусает, и было чего бояться, я вам скажу! Оперировали ведь тоже не слишком острым скальпелем, хотя наборы специальных инструментов есть во всех музеях медицины.

Но не всех больных удавалось удержать. Находились и довольно недюжинные личности. Тогда изобрели простейший вид наркоза. Специально обученный человек просто бил оперируемого по башке "тупым твердым предметом", после чего на него быстро набрасывались и, пока он не пришел в себя, оттяпывали ногу, руку или зуб. Многим такой вид наркоза не нравился своими побочными эффектами, как-то: сотрясением мозга или смертью от превышения дозы. По крайней мере, наркоманов этого дела не наблюдалось, правда, и отделов по борьбе с наркотиками тогда тоже не было, так что, может быть, просто статистики не вели.

Первый большой шаг на пути к наркотизации и спаиванию русского народа сделали вовсе не евреи, как утверждают лидеры некоторых фашиствующих организаций и большой друг еврейского народа - генерал Макашов, а злобные алхимики, по ошибке выпарившие из вкусного и полезного виноградного сока Spiritus Vini вместо философского камня. Хотя ручаться и давать зуб за то, что те алхимики не были евреями, я бы тоже не стал. Так вот спиртягу в качестве анестезирующего средства стали применять все, кому не лень, даже чисто в профилактических целях без проведения разных там операций. Больного спаивали до поросячьего визга, после чего его можно было запросто лишить чего угодно. Этот обычай сохранился и по сегодняшний день вместе со своими побочными эффектами, впрочем, очень похожими на побочные эффекты от удара дубиной. Лица, доведенные до состояния полной анестезии, валяются нынче на каждом углу, а лица со спецдубинками (в наше время в связи с развитием прогресса - резиновыми) также могут лишить пациента чего угодно.

Ну так, я опять отвлекся. И вот, наконец, в 1885 году от рождества Христова был получен первый в мире наркотик Кокаин, который и по сей день радует многочисленных почитателей! Рассказывать о нем много я не буду, так как лично им не пользовался, а многие с его действием знакомы лучше меня. Важно то, что он был первым.

А вот вторым был еще более известный всем первый синтетический наркотик Новокаин, который был синтезирован в 1905 году и тоже по сей день весьма широко известен.

Нынче анестетики и наркотики плодятся со страшной силой, а производить их научились даже дети с помощью специально созданных наборов "Юный химик". Поэтому перечислить все практически невозможно, да и не подписывался я на это. Я буду ближе к анестезиям в стоматологии переходить.

Все анестетики, кроме кокаина, обладают сосудорасширяющим эффектом. А кокаин сосуды суживает, в связи с чем любителей нюхнуть кокаину узнают по характерному вечно белому носу, в отличие от привычных нашему взору красных носов. Опять отвлекаюсь, но уж больно тема интересная.

Так вот, когда анестетики сосуды расширяют, усиленный кровоток очень быстро вымывает из зоны операции сам анестетик, и анестезия быстро проходит. Чтобы задержать препарат в зоне действия, в него добавляют сосудосуживающие вещества. Вплоть до недавнего времени это делала медсестра, на глазок добавляя по каплям адреналин (за рубежом он называется эпинефрин) в банку новокаина и набирая из банки кучу шприцов за раз. Сестры бывают разные, поэтому адреналина может оказаться в банке так много, что хватит на несколько маленьких инфарктиков, а может не оказаться вообще. Поэтому от подобной практики все приличные фирмы давно отказались, и теперь анестетики выпускаются в специальных ампулах и одноразовых карпулах, в которых уже есть полный комплект необходимых препаратов, смешанных в идеальных пропорциях в стерильных заводских условиях.

Ампулы все видели и примерно представляют, с какого конца ее ломать. А вот карпулы пока для народа в диковинку! Есть специальные карпульные шприцы, чаще всего металлические, и выглядят они как с картинок из камеры пыток средневекового замка. На самом же деле, это очень даже гуманное и полезное орудие современного доктора. К такому шприцу прилагаются очень тонкие (0,3 миллиметра) и острые одноразовые иглы. А чем игла тоньше и острее, тем безболезненнее укол. Слизистая оболочка полости рта довольно бедно снабжена болевыми рецепторами, поэтому укол таким шприцом при проведении большинства видов анестезий почти неощутим. А сама карпула представляет собой мини-шприц с резиновым поршеньком. Так вот карпула вставляется в такой специальный шприц, одевается игла, делается укол и пустая карпула с иглой выбрасывается, потому что прием карпул в пунктах приема стеклотары налажен пока очень плохо.

Можно делать уколы и обычными одноразовыми шприцами. Вот только многоразовыми лучше не нужно. Чай не в лесу живем! Третье тысячелетие на дворе. Лучшими шприцами на сегодня признаны шприцы фирмы Байер (Германия). Худшими - всякие дешевые китайские и индийские поделки.

Есть еще одно большое достижение конца двадцатого века - безыгольный инъектор. Самые догадливые могут предположить, что в нем иголки нет вообще, и будут правы, только пусть эти умники догадаются, как тогда анестетик попадает внутрь пациентского тела? Нет, не через другое место, а именно под слизистую оболочку полости рта! А попадает он сквозь слизистую оболочку под большим давлением. Выглядит такой аппарат как водяной пистолет. Да и действует так же. В момент выстрела создается очень тонкая струя, которая под бешеным давлением проскакивает под слизистую без остановки. На месте укола остается маленький синячок и все. Я такой штукой пострелял пару раз в жизни, но большого применения такой инъектор так и не нашел. Стерилизации особенной он не требовал, ведь контакта с кровью не предполагалось, однако всякие дотошные научные сотрудники доказывали, что все равно в момент выстрела частицы крови вполне могут попадать на сопло. Похоже, таки доказали.

В общем, мне все равно наиболее приемлемым, эффективным, безболезненным и безопасным вариантом на сегодняшний день кажется карпульный шприц.

Теперь подробнее пройдемся по разным анестетикам, если кому-то это интересно. Кому нет, тот может сразу пропустить пару страниц. К наиболее применяемым, хотя, к счастью, уже все меньше, относится все тот же Новокаин\Novocain (он же этокаин, он же аллокаин, он же цитокаин, он же прокаин). Почему к счастью? Да потому, что на сегодняшний день он является самым слабым анестетиком, а аллергий на него в последнее время все больше и больше, и очень серьезных. Кроме того, он оказывает довольно заметное антисульфаниламидное действие, а я к сульфаниламидам отношусь очень хорошо. Оказывая сильное сосудорасширяющее действие, Новокаин требует добавления 0,1-процентного раствора адреналина в количестве 1 миллилитра на 1 литр Новокаина. Поэтому сердечникам и прочим инфарктникам следует предупреждать врача о своих болячках, чтобы кололи без адреналина, а то с сердцем плохо будет. Но тогда пусть лечат быстрее, а то без адреналина анестезия держится очень недолго. При всех своих прочих недостатках максимальная доза Новокаина на сегодняшний день ограничивается всего 5 (пятью!) миллилитрами, а это довольно мало, ведь иногда одному и тому же пациенту приходится делать несколько уколов на несколько зубов или добавлять анестезию, если она получилась слабой или прошел срок действия лекарства. У Новокаина довольно низкая концентрация, следовательно, приходится вводить больше препарата, а большое количество любых препаратов вообще вредно, тем более когда максимальная доза всего 5 миллилитров. Правда, бывает, и по 15 миллилитров вгоняют без видимых последствий, но кто сказал, что это полезно?!

Изрядно попинав старый добрый Новокаин, перейдем к тоже широко известному Лидокаину\Lidocain (он же ксикаин, ксилокаин, силоцитин, лигнокаин). По сравнению с Новокаином он эффективнее в 4 раза и гораздо продолжительнее. Мои любимые сульфаниламиды не трогает и вообще довольно миролюбивый анестетик по сравнению с Новокаином, хотя есть одна особенность. При быстром поступлении в кровь может резко снижать артериальное давление за счет расширения сосудов и вызывать так называемый ортостатический коллапс. Не пугайтесь, это страшное название означает всего лишь резкий отток крови от головы и кратковременную потерю сознания при резком вставании (вся кровь резко отливает в нижнюю часть тела), но это не смертельно, если не упасть и не удариться головой. Поэтому не нужно сразу после укола резко вскакивать и убегать, не заплатив. Можете получить по голове!

Лидокаин тоже имеет кучу противопоказаний, хотя аллергий на него меньше, чем на Новокаин. Максимальной же дозой тоже считается 5 миллилитров.

Далее вспомним Тримекаин\Trimecain. Он, в общем, ничем от Лидокаина особенно не отличается. В качестве вазоконстриктора (сосудосуживающего средства) служит норадреналин. Анестезия наступает довольно быстро, мало токсичен, но максимальная доза опять 5 миллилитров. Не густо!

Следующий препарат - Цитанест\Citanest Plain и Цитанест Форте\Citanest Forte. Сделан в Швеции, сделан с умом. Намного менее токсичен, чем лидокаин. Аллергии на него тоже встречаются довольно редко. Максимальная доза 6 миллилитров, но он довольно сильный, так что обычно хватает. Вазоконстриктор - октапрессин.

Теперь препарат несколько покруче - Мепидонт, производное Мепивокаина\Mepivocain. Начало эффекта при инфильтрационной анестезии - уже через 1-2 минуты, а при проводниковой - через 3-5 минут! Это очень хороший показатель. Выпускается в виде 3-процентного раствора без вазоконстриктора и 2-процентного с вазоконстриктором - адреналином. Выпускается в карпулах по 1,8 миллилитра. Показан даже больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Для таких больных максимальная доза 3 карпулы (5,5 миллилитра), хотя для лечения достаточно и одной карпулы. Для здоровых - расчет 7 миллиграммов на 1 килограмм веса (для лечения достаточно 1 миллиграмма на 1 килограмм веса), это 8 карпул 2-процентного или 6 карпул 3-процентного раствора! Хоть залейся весь!!! Аллергические реакции очень редки, но при быстром введении препарат может спровоцировать приступ бронхиальной астмы у соответствующих больных. Также осторожнее нужно с больными почками, диабетом, гипертрофией предстательной железы и глаукомой. Но в целом препарат достаточно мощный и безопасный.

Ну и закончим самым употребляемым сегодня препаратом Ультракаином. Сделали его в Германии и, как и многое другое, дотошные немцы сделали его хорошо (мне вот и машины немецкие нравятся). Выпускается он в самых разных вариантах. Зеленые карпулы обычного ультракаина\Ultracaine D-S и синие карпулы более сильного ультракаина форте\Ultracaine D-S Forte наиболее распространены. Выпускается ультракаин и в ампулах, и во флаконах, но в эти флаконы добавлен консервант, который может сам по себе вызывать аллергические реакции, так что карпулы надежнее. Раствор ультракаина 4-процентный и, тем не менее, он наименее токсичен из всех анестетиков. Его разрешается применять даже детям, беременным и сердечным больным, хотя в ультракаине присутствует вазоконстриктор эпинефрин (тот же адреналин, но у немцев он почему-то не так опасен!). Ультракаин очень быстро действует, очень хорошо проникает в ткани, дает стойкую анестезию, которая к тому же очень долго держится. Например, максимальный эффект ультракаина-форте длится 75 минут. Максимальная доза 7 карпул (12,5 миллилитров). В общем, препарат почти идеальный.

Есть еще дикая уйма разных других препаратов (септонест, бупивакаин, ксилодонт, прадикаин и так далее и тому подобное), но про все не расскажешь, да и хватит тех, которые я тут описал. В качестве еще одного курьеза можно отметить препарат совкаин, он используется для спинномозговой анестезии и, как многое советское, в 20 раз токсичнее лидокаина! Хорошо хоть в стоматологии я его никогда не видел. В Америке пользуются почти тем же, но из-за врожденного стремления быть не как все любят обзывать все по-своему. Лидокаин\lidocain у них называется ксилокаин\xylocain, тримекаин\trimecain идет как мезокаин\mesocain, цитанест\citanest выступает под псевдонимом прилокаин\prilocain, мепивакаин\mepivacain зовется полокаином\polocain, а любимый ультракаин\ultracain скрывается под кодовой кличкой артикаин\articain. Зачем такие сложности, я не знаю, но им так больше нравится.

Разобравшись "чем" колоть, перейдем к вопросу "как" колоть. Есть довольно много видов проведения анестезий (например, вариантов одной только мандибулярной анестезии описано более 20 видов!), но простому смертному такая куча не нужна. Сами вы сделать ничего не сможете (некоторые виды анестезий сами врачи далеко не все с толком колоть умеют), а забивать голову лишней информацией вредно. Расскажу только то, что пациенту знать полезно.

Самая замечательная анестезия, которую пациент запоминает надолго - проводниковая анестезия нижней челюсти. Запоминается она тем, что после ее проведения онемевает не просто то место, куда кололи, а вся половина челюсти вместе с половиной языка и половиной нижней губы. Происходит это примерно через 5-15 минут после укола и держится примерно 2,5 часа. Пациент не может толком говорить и даже сплюнуть или сполоснуть рот. В связи с этим есть кое-какие особенности. Не следует делать две такие анестезии в один день на разные стороны. У пациента занемеет не половина нижней челюсти, а вся челюсть вместе с языком, губой, частью глотки и так далее. Если даже односторонняя анестезия затрудняет глотание и речь, то двухсторонняя анестезия может привести даже к смерти от асфиксии (удушья) из-за простого механического закупоривания горла непослушным языком или попадания в дыхательное горло больших объемов слюны, которую пациент даже сглотнуть толком не сможет, да и слишком большая доза анестетика за один раз получается. Не нужно рисковать. Хотя примеры вполне живых пациентов после проведения двухсторонней проводниковой анестезии есть, и их довольно много, но лучше прийти к врачу дважды, чем рисковать помереть с первого же раза.

Пациентам при проведении проводниковой анестезии нижней челюсти рекомендую как можно шире разевать рот и смотреть на доктора влюбленными глазами. Чем шире открыт рот (и влюбленнее взгляд), тем правильнее и точнее игла попадет в нужное место. Дело в том, что в точке вкола проходит не только нижнечелюстной нерв, но и нерв, отвечающий за иннервацию языка (там еще и щечный нерв есть, но он нам в данном случае не важен). В язычный нерв и попадать особенно не нужно. Язык почти всегда онемевает. Если рот открыт недостаточно, то доктор промахнется и онемеет только язык, врач решит, что все в порядке и начнет трудиться в поте лица, а когда дойдет до дела, то окажется, что на сам зуб ничего не подействовало, пациент скачет, как молодая лань (или старый козел), врач ругается нехорошими словами (хорошо, если про себя!), и у пациента формируется четкая негативная реакция на вполне безобидного и доброго глубоко в душе врача-стоматолога. Поэтому шире разевайте рот!

Молодым врачам рекомендую всегда помнить фразу, написанную во всех учебниках: "Производить продвижение иглы в тканях, предпосылая струю анестетика!" Если просто колоть, что называется, "наскрозь", то всегда есть опасность попасть в какой-нибудь кровеносный сосуд. Мало того, что это вызовет образование гематомы, которая еще неделю будет мучить больного неприятными ощущениями (если вообще не нагноится), так еще есть шанс выпустить анестетик в сосуд, который идет куда-нибудь в мозг. В принципе, вреда от этого большого не должно быть, но когда пациент начнет у вас на глазах валиться в обморок, покрываться идеально очерченными белыми пятнами, просто ослепнет на один глаз или потеряет способность двигать руками-ногами, то ощущения запомнятся надолго. Глаз станет видеть опять минут через пять, пятна пройдут, но штаны могут остаться мокрыми до самого дома. Еще полезно предпосылать струю анестетика, чтобы не воткнуться в нерв. Во-первых, это неприятно для больного, а во-вторых, такая анестезия может продержаться несколько дней и более из-за повреждения тканей нерва. Так что лучше уж предпосылайте струю, пожалуйста. Струя анестетика отодвинет с дороги все посторонние сосуды и нервы и не даст игле проткнуть что-нибудь не то.

Прошу пациентов не пугаться. Все эти страсти случаются крайне редко, но я потому их так подробно и описываю, чтобы случались еще реже и никто при этом не пугался и не паниковал. А то бывали случаи, когда сам доктор падал в обморок, увидев, какими пятнами покрылся человек, насаженный у него на кончик иглы.

С нижней челюстью мы радостно покончили. Переходим на верхнюю. Анестезии на верхней челюсти чаще всего инфильтрационные, то есть они достигаются путем проникновения анестетика непосредственно к нерву потребного зуба, при этом непотребные зубы и все остальные ткани вокруг анестезии практически не ощущают. Поэтому такие анестезии не так впечатляют пациента, особенно если до этого он пережил проводниковую анестезию нижней челюсти. Пациенты частенько капризничают, кричат, что ничего не чувствуют (в смысле анестезии), божатся, что анестезия не получилась и всячески не хотят лечиться. Инфильтрационная анестезия наступает гораздо раньше, через 3-5 минут, хотя это тоже довольно индивидуально, но и держится такая анестезия обычно не больше 20 минут. При проведении такой анестезии сильно широко раскрывать рот нужды нет, а при проведении анестезии моляров даже наоборот полезно немного прикрыть рот, чтобы венечный отросток нижней челюсти убрался подальше, не прикрывал место укола и не мешал игле. Сразу после проведения анестезии очень полезно плотно прижать это место платочком. Если был поврежден кровеносный сосуд, то за несколько минут, пока кровь свернется, может натечь довольно приличная гематома, и будете потом светить фонарем под глазом в темноте и объяснять всем сочувствующим, злорадствующим или начальству, что вчера не по пьяни в морду схлопотали, а на прием к стоматологу сходили. А гематома держится обычно неделю, как ни старайся, проходя последовательно все цвета радуги от красного до желтого через синий и зеленый. Что касается стараний, то сразу после того, как гематома была обнаружена и идентифицирована как таковая, необходимо приложить что-нибудь холодное, чтобы остановить приток крови и не нарастить ее еще больше. Первые пару дней лучше совсем ничего не делать, а потом наоборот - горячими полосканиями усиливать и ускорять процесс рассасывания.

Совсем уж молодым врачам хочу напомнить, что срез иглы должен быть направлен к кости, колоть нужно не в рыхлую соединительную ткань, а непосредственно в переходную складку ближе к проекции верхушки корня (если уточнять, то на верхней челюсти вкол чуть ниже проекции верхушки корня, а на нижней - чуть выше), и совсем уж бесполезно колоть инфильтрационную анестезию в область сильного воспаления и гноя (все равно не подействует). В таких случаях лучше колоть проводниковые анестезии и на верхней челюсти, хоть они и гораздо труднее в исполнении, или хотя бы поднадкостнично или внутрикостно. Если пациент сильно переживает даже по поводу факта самого укола, то можно сначала сделать аппликационную анестезию, то есть приложить к месту укола анестетик большей концентрации, например, побрызгать спреем с десятипроцентным лидокаином или положить специальный гель для аппликационной анестезии. Нормальному человеку укол в слизистую оболочку вообще никаких неприятных ощущений не приносит и эти гели со спреями нужны как собаке пятая нога, но если пациент желает, то почему бы не пойти ему на встречу за его же деньги?!

Ну и напоследок поделюсь еще одним важным открытием. Не помню уже где, но вычитал я замечательную мысль про то, что боли как таковой в природе реально и физически не существует. Боль существует только в сознании человека, который эту боль ощущает. Что-то в этом, конечно, есть. Из этого умозаключения можно сделать множество приятных и полезных выводов. Типа того, что нужно боль просто не замечать или научиться управлять сознанием как индийские йоги, которые могут вообще отключить любой орган, даже сердце. Хотя наш народ много десятилетий удалял нервы и целые зубы вообще безо всякой анестезии, куда там йогам! У меня все чешутся руки съездить в Индию и уговорить какого-нибудь йога отключить зуб на время удаления из него нерва. А вы все про анестетики да про анестетики! Нету боли и все тут! Никто ее вживую не видел, а кто видел, так тот уже не расскажет!

P.S. А зубы-то у индийцев как раз не очень! Видел я их зубы-то!

Эмиль Гургенович Агаджанян, врач-стоматолог 1 категории, www.dentist.spb.ru, 1999-2006

Медицинская диагностика: уролог в москве . Консультация врачей.